AcrySof® ReSTOR® apodisiert diffraktive Multifokallinse Erste Erfahrungen

Die Kataraktchirurgie mit moderner Kleinschnitttechnik, Phakoemulsifikation und Implantation von faltbaren Intraokularlinsen (IOL) ist die am häufigsten durchgeführte Augenoperation. Aufgrund laufender Weiterentwicklungen von Operationstechniken und Linsentechnologien haben sich die Indikationen, aber auch die Erwartungen unserer Patienten weitgehend geändert. Neben der klassischen Kataraktchirurgie werden Intraokularlinsen heute auch aus refraktiven Gründen implantiert (z.B. clear lens exchange). Obwohl die ersten multifokalen Intraokularlinsen (MIOL) bereits Ende der 80er-Jahre am Markt waren, sind monofokale Intraokularlinsen nach wie vor die am häufigsten implantierten. Das Prinzip von monofokalen IOLs ist die Vereinigung von einfallenden Lichtstrahlen in einem einzigen Brennpunkt, der je nach Biometrie und Wunsch des Patienten für einen guten Nah- oder Fernvisus genutzt wird. Multifokale Linsen beruhen auf den optischen Prinzipien der Diffraktion und/oder der Refraktion.1 Einfallende Lichtstrahlen werden hier im Gegensatz zu monofokalen Linsen hauptsächlich in zwei Brennpunkten (Nah- bzw. Fernpunkt) gebündelt, um sowohl in der Ferne als auch in der Nähe eine gute Sehschärfe ohne zusätzliche Brillenkorrektur zu ermöglichen. Vorbehalte gegenüber multifokalen Intraokularlinsen waren bisher neben herabgesetztem Kontrastsehvermögen und erhöhtem Blendungsempfinden auch Halowahrnehmungen und andere photische Phänomene, die vor allem zu Nachtfahrproblemen führen können.2,3 Weiterentwicklungen im Design von MIOLs, aber insbesondere auch die in den letzten Jahren gewonnenen Erfahrungen in Bezug auf Patientenselektion sollen diese Probleme minimieren.

An unserer Abteilung läuft derzeit eine prospektive klinische Studie zur Evaluierung der AcrySof® ReSTOR® Intraokularlinse (Abb. 1).
Es handelt sich hier um eine Multifokallinse mit einer Kombination aus refraktiver und diffraktiver Technologie. Die diffraktive Optik erstreckt sich über die zentralen 3,6 mm an der Linsenvorderfläche, besteht aus 12 konzentrischen Ringen und inkorporiert einen Nahzusatz von +4,0 dpt. Die Stufenhöhe der Ringe nimmt vom Zentrum zur Peripherie hin kontinuierlich ab. Diese als Apodisation bezeichnete Technik führt dazu, dass die Lichtaufteilung zwischen Nah- und Fernpunkt mit zunehmender Pupillenweite zugunsten des Fernpunktes zunimmt (Abb. 2).
Dadurch wird die verfügbare Lichtmenge entsprechend den Bedürfnissen des Patienten eingesetzt, womit störende photische Phänomene weitgehend verringert werden sollen. Den refraktiven Teil der Linse bildet ein 1,2 mm breiter peripherer Ring, der das Zentrum mit der diffraktiven Optik umgibt. Dieser Teil der Linse ist ausschließlich für den Fernvisus verantwortlich. Er kommt vor allem bei Dunkelheit zum Tragen, wenn die Pupille größer als 3,6 mm wird. Denn dann wird ein noch größerer Anteil der Lichtmenge für den Fernvisus genutzt um so störende Phänomene, wie Halos in der Nacht, zu reduzieren.

Wir haben derzeit 30 AcrySof® ReSTOR® Intraokularlinsen bei 17 Patienten implantiert. Bei 13 Patienten erfolgte eine binokulare, bei 4 Patienten eine monokulare IOL-Implantation. Alle Patienten wurden wegen zunehmender Kataraktentwicklung operiert. Der Nachbeobachtungszeitraum beträgt ein Jahr. Alle Patienten haben die 3-Monatskontrolle absolviert. Die 6-Monatsdaten liegen für 15 Augen bzw. 9 Patienten vor. Zwei Patienten sind ausgeschieden: Einer entwickelte eine choroidale Neovaskularisationsmembran, der andere ist nicht zu den Kontrollen erschienen. Das Durchschnittsalter unserer Patienten beträgt 75±6 Jahre. In den bis jetzt zur Verfügung stehenden Daten konnten wir sehen, dass unsere Patienten einen unkorrigierten monokularen Snellen-Fernvisus von 0,65±0,22 nach 1 Woche und 0,77±0,22 nach 6 Monaten er

Wir ermitteln das Kontrastsehvermögen mittels Pelli-Robson-Charts. Ein Quotient von 1 entspricht beim Pelli Robson Contrast Sensitivity Test einer 10%igen Rest-kontrastsensitivität. Eine solche Restfähigkeit ist notwendig, um einen kontrastreichen Text in normaler Geschwindigkeit lesen zu können. Unsere Patienten erreichten alle einen Quotienten von 1,2 und höher, im Durchschnitt nach 6 Monaten 1,43±0,14 für die monokulare und 1,53±0,15 bei der binokularen Prüfung (siehe Abb. 3).
In einem „Quality of Life“ – Fragebogen konnten wir feststellen, dass tägliche Tätigkeiten, wie Rasieren, Auftragen von Make-up und Lesen von Schildern auf Regalen im Supermarkt gut bewältigt werden. 14 von 15 Patienten hatten kein Problem bei Tätigkeiten wie Rasieren oder Schminken, eine Person hatte nur wenig Beeinträchtigung. Das Lesen von Schildern auf Regalen fiel 6 Patienten ein wenig schwer, 9 hatten überhaupt kein Problem dabei. Wie häufig unsere Patienten zur Lesebrille greifen kann man aus Abb. 4 ersehen.
Sechs unserer Patienten gaben optische Störungen wie Halos an, wobei nur zwei diese als störend empfanden (Abb.5). Bezüglich Autofahren in der Nacht bestehen keine Angaben, da keiner unserer Patienten aktiv ein Auto lenkt.

Wenn man beabsichtigt diese Linse zu implantieren, ist eine ausführliche präoperative Aufklärung und Anamnese unerlässlich. Patienten mit einem Astigmatismus von > 1 dpt
sollte keine Multifokallinse im­plantiert werden, wenn der As­tigmatismus nicht durch limbale Entlastungsschnitte oder Laser korrigiert wird. Weiters sollte bei Berufsfahrern, Personen mit unrealistischen Erwartungen, zu großen skotopischen Pupillen oder okulären Pathologien von der Implantation Abstand genommen werden. Wichtig ist, dass man den Patienten nie Brillenfreiheit garantiert, dass aber eine sehr hohe Chance auf eine weitgehende Brillenunabhängigkeit besteht. Für den Intermediärbereich wie z.B. für Computerarbeit könnte eventuell eine Brille notwendig sein. Außerdem sollte man darauf hinweisen, dass optische Störungen, wie Halos oder Glare auftreten könnten und dadurch das Autofahren in der Nacht vor allem in den ersten Monaten geringe Schwierigkeiten bereiten könnte.

Um ein gutes postoperatives Ergebnis zu erreichen sollte die Zielrefraktion auf Emmetropie oder leichte Hyperopie kalkuliert werden (0 bis +0,25sph). Zur Berechnung der IOL sollten Formeln der neueren Generation herangezogen werden. Intraoperativ ist es wichtig, dass die Linse gut zentriert ist, d.h. die Rhexis nicht zu groß ausfällt. Die Inzision sollte immer am steilen Meridian erfolgen (Zitat Vortrag Prof. Kohnen, Jänner 2006).

Zusammenfassend konnten wir sehen, dass der endgültige Visus, vor allem der Lesevisus erst nach 3–6 Monaten erreicht wird und dass die Visusergebnisse deutlich besser ausfallen, wenn binokular implantiert wird. Unsere Patienten erzielten den besten unkorrigierten Nahvisus bei einem Leseabstand von ca. 31 cm. Diese Distanz ist unter Umständen geringer als es die Personen vor der Operation gewohnt waren, d.h. man muß sie beim Aufklärungsgespräch gesondert darauf hinweisen.

Bei dem im Jänner d.J. stattgefundenen internationalen Erfahrungsaustasch konnte ich feststellen, dass sich unsere bisherigen Erfahrungen mit der AcrySof® ReSTOR® weitgehend mit den Berichten anderer Zentren (Vorträge Prof. Kohnen oder Dr. Szurmann) decken. Diese Linse könnte in ausgewählten Fällen eine sinnvolle Alternative zur monofokalen Intraokularlinse in der Kataraktchirurgie darstellen, aber auch in der refraktiven Linsenchirurgie und Presbyopiebehandlung ihren Einsatz finden.