Erstmals in der Augenheilkunde soll für eine Mehrheit der Patienten mit feuchter Makuladegeneration wieder eine Sehverbesserung durch eine neue Therapie –
der Anti-VEGF-Behandlung – möglich sein. Ist das überzogene Euphorie oder im klinischen Alltag realisierbare Hoffnung?

Was ist VEGF und warum soll der Antikörper hilfreich sein?
VEGF steht für vascular endothelial growth factor (endothelialer Gefäßwachstumsfaktor), einem körpereigenen Protein, dem eine ganz wesentliche Rolle in der Steuerung der Neubildung von Blutgefässen (Neovaskularisationen) zugeschrieben wird. Zuvor wurde VEGF bereits auf Grund seiner unvergleichbar starken Wirkung in der Erhöhung der Gefäßwanddurchläßigkeit (Permeabilität) entdeckt. Beide Wirkungen sind lebenswichtig und finden sich als essentieller Baustein in verschiedensten Lebensphasen und Zuständen, im Wachstum des Embryos genauso wie z.B. in Reparationsprozessen nach Verletzungen.
Beide Wirkungen finden sich aber auch als wesentlicher pathomechanischer Faktor im Rahmen der feuchten altersbedingten Makuladegeneration (AMD), welche Sinneszellen und neuronale Strukturen der Makula zerstören und schließlich den Verlust der Lesefähigkeit verursachen. Das Behandlungskonzept der Anti-VEGF-Therapie hat zum Ziel, der Angiogenese und der erhöhten Gefäß-Permeabilität entgegenzuwirken.
Lucentis™ (Novartis, Bülach, Schweiz) ist solch ein humanisierter monoklonaler Antikörper, der gegen das körpereigene VEGF gerichtet ist. Da die systemische Wirkung von Lucentis™ nicht erwünscht ist, wird die Substanz im Rahmen einer intravitrealen Injektion verabreicht.
Worauf basiert nun die Euphorie über den neuen Therapieansatz?

Evidenz, oder: Antiangiogenese aus klinischer Sicht
Die heutigen Anforderungen an Evidenz klinischer Daten verlangen nach großen, multizentrischen und prospektiven Studien. Für zwei dieser großen Studien ist eine Beobachtungszeit von 2 Jahren vorgesehen. Zum Zeitpunkt der Erstellung dieses Artikels sind Daten nach Abschluss des ersten Jahres bekannt:
ANCHOR
Bei 423 Patienten mit klassischer chorioidaler Neovaskularisation wurde Verträglichkeit und Wirkung von Lucentis™ (0,3mg und 0,5mg) gegenüber der Photodynamischen Therapie verglichen: Mit Lucentis™ behandelte Patienten zeigen im ersten Jahr durchschnittlich eine Visusverbesserung um 8,5 (0,3mg ­Lucentis™) bzw. 11 ETDRS-Buchstaben (0,5mg), die PDT-Gruppe einen Visusverlust um 9,5 Buchstaben.
MARINA
Trotz des prognostisch guten Verlaufes von okkulten oder minimal klassischen Neovaskularisationsmembranen ohne Therapie zeigt auch die Injektion von Lucentis™ deutliche Vorteile (29% vs. 75% der Patienten mit Visusverbesserung).

Lassen sich Risiken und Nebenwirkungen abschätzen?
Nachdem eine Optimierung und letztendlich chirurgische Vertrautheit mit der Applikationstechnik der intravitrealen Injektion erreicht wurde, lässt sich heute festhalten, dass die Verabreichungsform zwar eine optimale chirurgische Infrastruktur (sterile Auflagen eines Operationssaales) erfordert, aber zu einem sehr komplikationsarmen Eingriff zu zählen ist.
Heikler ist die Frage nach pharmakologischen Nebenwirkungen zu beantworten, da wir nicht nur okuläre, sondern auch systemische Faktoren berücksichtigen müssen. Glücklicherweise scheint die intravitreale Anti-VEGF-Wirkung am Auge selbst sehr gut verträglich zu sein, weder in der Literatur noch eigene Erfahrungen deuten auf beunruhigende Einschränkungen hin. Kontroverser wird die potentielle systemische Wirkung des lokal applizierten Wirkstoffes diskutiert. Wie eingangs erwähnt ist VEGF von essentieller Bedeutung bei vielen physiologischen Vorgängen, eine Störung dieses Gleichgewichtes könnte vitale Funktionen destabilisieren. In der großen Zahl von Lucentis™-behandelten Patienten fällt auf, dass diese gegenüber den Kontrollgruppen tendenziell häufiger kardiale Probleme (inkl. Infarkte) aufweisen, wenngleich sowohl die Anzahl der Patienten wie auch die Differenz zwischen den Studiengruppen zu gering ist, um statistisch genügend aussagekräftig zu sein.

Anti-VEGF: Quo vadis?
Die Augenheilkunde umfasst viele, vor allem schwere Krankheitsbilder mit Neovaskularisationen und Ödemen am hinteren Pol. So ist es nicht verwunderlich, dass bereits über den ersten Einsatz von Anti-VEGF-Präparaten bei ganz anderen Pathologien als der Makuladegeneration berichtet wird: z.B. bei Astvenenverschlüssen, Zentralvenenverschlüssen, Ödem und Neovaskularisationen bei diabetischer Retinopathie, Irvine-Gass-Syndrom bis hin zum Neovaskularisationsglaukom. Diesen Pathologien ist gemeinsam, dass sie relativ häufig zu beobachten sind und der aktuelle Behandlungsstandard oft unbefriedigend bis hilflos wirkt. Umso bedeutsamer sind die ersten, sehr ermutigenden Erfahrungen der Anti-VEGF-Therapie zu sehen, auch wenn die Ergebnisse erst einen kurzen Beobachtungszeitraum und eine kleine Zahl von Patienten umfassen.
Sollte sich gerade auch in dieser so heterogenen Gruppe von meist visusbedrohlichen Erkrankun-gen diese ersten klinischen Erfahrungen mit der Anti VEGF-Therapie bestätigen lassen, so kann ohne Übertreibung von einer neuen medikamentösen Ära in der Ophthalmologie gesprochen werden.