Technische Grenzen der Glaskörperchirurgie

Von Prim. Univ. Prof. Dr. Susanne Binder

Vergleicht man die technische Ausstattung bei der Glaskörperchirurgie mit jener vom Anfang der 70er-Jahre, als wir kein Endolicht, keine guten Linsen, kein Endolaser und kaum kleine Hilfsinstrumente, wie Scheren und Pinzetten, hatten, dann könnten wir eigentlich hoch zufrieden sein.

Moderne Vitrektomie-Phakoeinheiten bieten in der Regel ein sehr gutes Handstück zum Schneiden
und Absaugen von Gewebe in verschiedenen Dimensionen, also 20 gauge, 23 gauge und 25 gauge-Sets an. Es steht mindestens eine Ansatz für das Endolicht zur Verfügung, eine gut funktionierende Diathermie und unterschiedliche Pumpsysteme für Durchfluss und intraokulare
Druckkontrolle. Das zusätzliche Armentarium ist beträchtlich, von der Eckkard-Keratoprothese
bis zum subretinalen Instrumentenset ist das Angebot groß.

Trotzdem hat jeder Netzhautchirurg, jede Chirurgin den Wunsch nach einer optimierten Technologie, denn wir wollen heute intraoperativ drei wesentliche Dinge:
Erstens die perfekte Sicht,
zweitens die totale Kontrolle der intraokularen Druckverhältnisse und
drittens ein zugfreies und sichere Arbeiten in Netzhautnähe.

Weiters wollen wir zwischen den einzelnen chirurgischen Schritten möglichst wenig Zeitverlust, um Ermüdung zu vermeiden, der Austausch von Flüssigkeiten und Gasen bzw. Silikonöl soll im abgedunkelten Operationssaal rasch, sicher und ohne Druckschwankungen ablaufen. Kurzum, rund um die sehr anspruchsvolle Chirurgie wollen wir so stressfrei wie möglich arbeiten, der postoperative Verlauf soll vorhersehbar sein.

Um perfekt zu sehen erfordert es primär eine optimale Visualisierung des Glaskörpers bis in die Peripherie und eine verbesserte Visualisierung von transparentem Gewebe. Mit Hilfe von „non contact“ Weitwinkeloptiken gelingt es heute die Netzhaut in einem Winkel über 110° zu visualisieren, mit zusätzlicher manueller Indentation der peripheren Sklera ist es möglich, den Glaskörper sauber bis zu seiner basalen Anheftung zu entfernen. Verschiedene Farbstoffe
wie Membrane-Blue, Brilliant Blue und Indocyanine Grün erleichtern uns die Visualisierung von transparenten Membranen, besonders im Makulabereich und erlauben eine wesentlich sauberere Entfernung von anheftender posteriorer hinterer Glaskörpergrenzschicht, präretinalen Membranen
oder der Membrana limitans interna. Um intraokular ausreichend zu sehen wollen wir ein optimales Endolicht. Die Erfahrung hat allerdings gezeigt, dass gerade was Lichtleiter betrifft die subjektiven Beurteilungen der Chirurgen so große Unterschiede aufweisen, dass es fast nicht möglich ist, allen
Anforderungen gerecht zu werden. Hatten wir primär über das Xenonlicht gejub t,da es heller als die bis dahin verwendeten Halogenlichter war, hatten wir auch viel über Lichtschaden an der Makula des Patienten und Blendung an der Makula der Chirurgin zu lernen. Die neue Generation von Lichtern bietet aber größeren Schutz, bessere Ausleuchtung und zahlreiche Designs für
sogenannte „Chandelier“ oder Lusterlichter die den Glaskörperraum gut ausleuchten.

Während der Vitrektomie sollte der intraoperative Druck regelbar sein und nicht manuell
über die Infusion nur grob kontrolliert werden. Wir brauchen sowohl sehr niedrige Druckeinstellungen um im Vorderabschnitt zu manipulieren, wie zum Beispiel bei simultaner
Kataraktoperation, aber auch höhere Druckwerte, wenn Blutungen gestoppt werden sollen. Unkontrollierte Hypotonien aber auch Hypertonien müssen aber vermieden werden, um einerseits Schädigungen von Netzhaut und Sehnerv zu verhindern aber auch um spontane Blutungen unter Aderhaut oder Netzhaut zu vermeiden.

Schlussendlich benötigen wir den perfekten „cutter“ der ruhig Glaskörperstrukturen unterschiedlichster Dichte abträgt. Im Zentrum und hinter der Linse soll er rasch arbeiten, an der Netzhaut so präzise und zugfrei wie möglich. Durch die steigende Zahl von Netzhautabhebungen, die heute mittels einer primären Vitrektomie behandelt werden, müssen wir mit dem Schneideinstrument möglichst nahe an der Netzhaut arbeiten können, ohne sie zu verletzen.
Demgegenüber soll die Entfernung des Glaskörpers besonders bei Netzhautabhebungen so sauber wie möglich erfolgen, damit Restmembranen nicht schrumpfen und den Erfolg der Operation in Frage stellen.
Die Glaskörperchirurgie ist von einer seltenen Operation für extrem schwierige Fälle mit oft abenteuerlichem Ablauf zu einer standardisierten Operation mit einem sehr breiten Indikationsspektrum geworden. Die Technologie dafür muss zuverlässig und perfekt sein.