Einblicke und Ausblicke zu Glaukom-Diagnostik und Therapie

Von Prof. Dr. Christoph Scholda

Interaktive Fortbildung und Erfahrungsaustausch hieß die Devise des von Pfizer Ophthalmics Mitte September in Potsdam veranstalteten „Drei-Länder-Symposiums 2009“ mit insgesamt 150 Teilnehmern aus Deutschland, Österreich und der Schweiz. Im Blickpunkt standen zentrale Themen:

Glaukom: Unverändert im Zentrum
Das Glaukom – daran erinnerte PD D r. O liver Schwenn (Frankfurt am Main) – wird schon seit
mehreren Jahren nicht mehr allein über den erhöhten Augeninnendruck (IOD), sondern als eine
fortschreitende strukturelle Sehnervenschädigung („Progressive structural optic nerve damage“) definiert. Der Diagnose muss eine Risikoanalyse folgen, aus der sich die Progression und letztlich
auch die Therapie ergeben.

Glaukomzeichen: Gewichtige und weniger gewichtige
Für die Diagnose gilt – so OA D r. A nton Hommer(Wien): Nervenbündeldefekte sind ein sehr
starkes Glaukomzeichen. Nachweisbar sind sie allerdings erst ab dem Verlust von 50% der Schichtdicke. Treten die Defekte bündelförmig auf, führt das zu fokalen Gesichtsfelddefekten.
Die peripapilläre Atrophie ist vergleichsweise als ein relativ schwaches Glaukomzeichen einzuschätzen. Papillenrandblutungen wiederum weisen stark auf ein Glaukom und speziell auf seine Progredienz hin. Sie sind eher temporal unten und vermehrt beim Normaldruckglaukom zu finden und führen zu Defekten.

„Mean-Defect“: Kein geeigneter Progressionsparameter
Vor kurzem wurde empfohlen, bislang unbekannte Glaukompatienten alle 4 Monate zu perimetrieren, um dann über den „Mean-Defect“ eine Aussage zur Progression zu machen. Diesem Rat mag allerdings Prof. D r. Ulrich Schiefer (Tübingen) nicht folgen: Er hält den „Mean-Defect“ nicht für einen geeigneten Parameter, weil dieser die sehr häufigen zentrumnahen kleinen Gesichtsfelddefekte nicht berücksichtigt. Stattdessen sollten die Veränderungen
prüfpunktweise ausgewertet werden, wozu heute jedes Perimetrieprogramm in der Lage sei. Schiefer empfahl seinen Kollegen weiterhin, die Untersuchungsdauer zumutbar zu gestalten
und die Untersuchungsintervalle nicht schematisch für alle Patienten gleich, sondern risikoabhängig festzulegen.

Makropapille: Kann täuschen
Eine große Papillenexkavation ist nicht zwangsläufig gleichbedeutend mit einem Glaukom – darauf
wies Univ.-Prof. D r. C hristoph Faschinger (Graz) hin. Man muss vielmehr die Größe der Exkavation in Relation zur Papillenfläche setzen: Eine Makropapille darf demnach eine große Exkavation haben, weshalb in diesem Falle vor Übertherapie gewarnt werden muss. Andererseits kann selbstverständlich auch bei einem Patienten mit Makropapille eine okuläre Hypertension
oder ein Glaukom bestehen. Im Zweifelsfalle sollte man sich also zu einer ausführlichen
Glaukomdiagnostik entschließen.

Progressionsrate: Hilft bei der Therapieentscheidung
Maßgebliche Parameter bei der Entscheidung für die Therapie beim Glaukom sind – so Prof. Dr.
Jörg Stürmer (Winterthur) – die Risikofaktoren, das Ausmaß der Progression und die Lebenserwartung der Patienten. Die Bestimmung der Progressionsrate in dB/Jahr ist ein robustes,
einfach anzuwendendes Konzept für die Erfassung der Progression.
Eine lineare Progression vorausgesetzt, lässt sich abschätzen, wann mit relevanten Funktionsstörungen zu rechnen ist. Woraus folgt, dass therapeutisches Eingreifen bzw. die Änderung einer bereits begonnenen Therapie dann indiziert sind, wenn die Progressionsrate zu groß ist. 15dB entspricht einer beträchtlichen Einschränkung, 22dB der Invalidität (beidäugig).

Non-Compliance: Durchaus keine Seltenheit
Die beste Therapie nützt nichts, wenn der Patient sie schleifen lässt, wenn also seine Compliance nicht stimmt – so Prof. D r. R einhard Burk (Bielefeld). Das beginnt bereits bei der Einlösung des Rezeptes in der Apotheke und setzt sich fort bei der regelmäßigen Anwendung des Antiglaukomatosums: So wurde beispielsweise mittels eines Tropfen-Monitorsystems festgestellt, dass 45% der Patienten weniger als 75% der verordneten Prostaglandin-Dosis applizieren. Fixen Medikamentenkombinationen sei der Vorzug zu geben, wenn zwei oder mehr Medikamente zum Erreichen des Zieldrucks notwendig sind.