Intravitreale Lucentis®-Behandlung der neovaskulären AMD: Therapiehäufigkeit, Verlaufskontrollen und Therapieende

Von Priv.-Dozent Dr. Stefan Sacu, Prof. Dr. Ursula Schmidt-Erfurth

Bei der Entstehung der neovaskulären altersbedingten Makuladegeneration (nAMD) spielt die Expression von endothelialen Gefäß-Wachstumsfaktoren (VEGF), neben einer genetischen Prädisposition, eine Schlüsselrolle. In den letzten Jahren wurde in mehreren Multizenterstudien der funktionell und morphologisch positive Effekt von intravitrealer VEGF-Inhibition gezeigt. Aus diesem Grund hat sich die Behandlung der nAMD mittels intravitrealer Verabreichung von anti-VEGF-Substanzen aufgrund der signifikanten Verbesserung des Visus im Gegensatz zu den herkömmlichen Behandlungsoptionen zur Methode der Wahl entwickelt.

Lucentis® (Ranibizumab, anti-VEGF-A), dessen Wirksamkeit und Sicherheit für die nAMD in prospektiven randomisierten klinischen Studien untersucht wurde, ist seit 2007 in Europa in der Dosierung von 0,5 mg pro Injektion für die Behandlung der nAMD zugelassen. Intraokulare Entzündung, erhöhter Augeninnendruck, Endophthalmitis, rhegmatogene Netzhautablösung und iatrogene traumatische Katarakt traten in den Lucentis®-Studien als unerwünschte Ereignisse mit einer Häufigkeit von deutlich unter <2% auf. Somit scheint die intravitreale anti-VEGF-Behandlung am Auge sehr gut verträglich zu sein. Außer Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile, sowie okularen oder periokularen Infektionen gibt es gegen die Behandlung von nAMD mit Lucentis® keine Einschränkungen. Trotzdem wird weiterhin die mögliche systemische Nebenwirkung einer lokal applizierten anti-VEGF Therapie kontrovers diskutiert. Insbesondere die arteriellen thromboembolischen Ereignisse gemäß der Definition der „Antiplatelet Trialists Collaboration“ wurden mit der systemischen Verfügbarkeit von VEGF-Inhibitoren in Zusammenhang gebracht. Die 2-Jahres-Ergebnisse der MARINA-Studie (Minimally Classic/ Occult trial of the Anti-VEGF Antibody Ranibizumab in the Treatment of Neovascular AMD, n=716) wiesen jedoch darauf hin, dass die Anzahl der arteriellen thromboembolischen Ereignisse bei Patienten, die mit 0,5 mg Lucentis® therapiert wurden (2,6%), mit derjenigen der Kontrollgruppe (3,2%) vergleichbar ist. Ob Bevacizumab (Avastin®) mit einer längeren Halbwertszeit und deutlich höheren Plasmaspiegeln als bei Lucentis ® das Risiko des Auftretens von arteriellen thromboembolischen Ereignissen auch bei nAMD Patienten bei „off label use“ erhöht, bleibt weiterhin eine kritische Frage, da der kumulative Effekt von multi-Avastin®-Injektionen in monatlichen Abständen das Risiko einer systemischen Nebenwirkung erhöht. Allerdings fehlen bis dato große prospektive randomisierte Multizenterstudien, die die Wirksamkeit und Sicherheit von Bevacizumab und Ranibizumab miteinander vergleichen. Daher ist keine definitive Bewertung eines potenziellen Unterschieds zwischen beiden Substanzen möglich.

Therapiehäufigkeit, Verlaufskontrollen und Therapieende
Nach der Erstdiagnose wird eine dreimalige intravitreale Injektion von Lucentis® in monatlichen Abständen empfohlen. Diese sog. „loading dose“ erlaubt eine maximale Visuserhöhung. Ca. 40% aller Patienten erreichen eine endgültige Visus-Stabilität nach der „loading dose“. Bei der Mehrzahl sind weitere Verlaufskontrollen in monatlichen Abständen sowie ggf. Wiederbehandlungen basierend auf dem klinischen/morphologischen Befund notwendig. Die Ergebnisse der PIER Studie (Phase IIIb, Multicenter, Randomized, Double-Masked, Sham Controlled Study of the Efficacy and Safety of Ranibizumab) bestätigen, dass eine generelle Streckung der Injektionsintervalle zu einem deutlichen Visusabfall führt und der gewonnene Nutzen verloren geht.

Wichtig ist zu erwähnen, dass bei Patienten, bei denen durch multiple anti-VEGF Injektionen keine Verbesserung/Stabilität zustande kam, andere Behandlungsoptionen überlegt werden sollten. Wie allgemein bekannt ist, erscheint eine Wiederbehandlung mittels anti-VEGF Substanzen bei ausgedehnter subretinaler Fibrose oder Pigmentepithelatrophie ohne Blutung nicht sinnvoll. Wiederbehandlung nach „loading dose“ wird bei Visusverschlechterung, Auftreten von Makulablutungen, Zunahme des zentralen Ödems oder im FLA nachweisbaren Progression bzw. rezidiv durchgeführt. Im Wesentlichen soll die Behandlung fortgesetzt werden bis morphologisch und funktionell ein stabiles Endstadium der Erkrankung eingetreten ist. Aufgrund des unterschiedlichen Verlaufs der nAMD gibt es jedoch nach wie vor keine definierten Kriterien bezüglich der anti-VEGF Therapiedauer. Außerdem gibt es bisher kaum Daten zur Wirksamkeit der anti-VEGF Therapie bei bestimmten Sonderformen der nAMD, wie der retinalen angiomatösen Proliferation (RAP) und chorioidale Neovaskularisationen mit großen subfovealen Blutungen oder seröser Pigmentepithelabhebung.

Auf jeden Fall ist für die erfolgreiche anti- VEGF Monotherapie eine langzeitige Betreuung wegen des chronischen Verlaufs der nAMD notwendig. In diesem langen Prozess spielen die regelmäßigen Kontrollen in monatlichen Abständen und rechtzeitige Wiederbehandlung eine zentrale Rolle. Daher ist eine gute Kooperation zwischen den niedergelassenen Augenfachärzten und den Spitalsärzten für die Verbesserung der Visus-Prognose und der Lebensqualität unserer Patienten, zumindest bis bessere Behandlungsmodalitäten entwickelt werden, von großer Bedeutung.