Das traditionelle Symposion der Firma polyTECH fand heuer in Budapest statt
Kataraktoperation und Altersbedingte Makuladegeneration
Ein Update
Von Ronald D. Gerste

Die Marathonläufer konnten einem leid tun. Ausgemergelt, schweißgetränkt, manche wankend, andere trotz der zurückgelegten Strecke noch von forscher Physiognomie, strebten sie der bogenförmigen Wegmarke an Budapests Donaukai entgegen. „30 Kilometer“ besagte das Zeichen über dem Arkus– ein weiter Weg zum Ziel lag noch vor ihnen. Sie blinzelten in die Sonne, die von einem fast unnatürlich blauen Himmel auf sie herabstrahlte. Zahlreiche Augenärzte, die dem sportiven Event von der Donaupromenade zusahen, mochten ihre Bedenken haben– die Ophthalmologen aus Österreich, Deutschland und einigen anderen Ländern waren an jenem letzten Septemberwochenende in Budapest zu einem Symposium zusammen gekommen, bei dem blaues Licht nicht als spätsommerliche Idylle, sondern als Gefahr eingestuft wurde. Als eine Noxe, die ganz entscheidend zur Progression der altersbedingten Makuladegeneration beiträgt und dies möglicherweise vor allem in jenem Lebensabschnitt, in dem die zentrale Netzhaut besonders vulnerabel gegenüber dieser Phototoxizität ist: nach einer die natürliche Linse mit ihrer Filterfunktion entfernenden Kataraktoperation.

Im Mittelpunkt des Symposiums, zu dem die Firma polyTECH geladen hatte, stand die Frage,
wie man Kataraktpatienten eine solche Progression ersparen kann. Die Vorträge und Studien, die dabei diskutiert wurden, waren ein Update von drei früheren Kongressen, auf denen die potentiell protektive Wirkung einer Blaufilter- IOL, also einer gelben Kunstlinse, im Fokus stand.

Im Mittelpunkt des Symposiums, zu dem die Firma polyTECH geladen hatte, stand die Frage,
wie man Kataraktpatienten eine solche Progression ersparen kann. Die Vorträge und Studien, die dabei diskutiert wurden, waren ein Update von drei früheren Kongressen, auf denen die potentiell protektive Wirkung einer Blaufilter- IOL, also einer gelben Kunstlinse, im Fokus stand.

Bei der Kataraktoperation wird eine gelbgefärbte natürliche Linse, die den Großteil des schädlichen blauen Lichtes absorbiert, durch eine klare IOL ersetzt – zumindest, wenn sich der Ophthalmochirurg der möglichen Konsequenzen durch Blue light hazard nicht bewusst ist. Die Exposition gegenüber Blaulicht steigt für den Patienten dramatisch an. Was wäre die logische Folgerung aus diesem Bedrohungsszenario? Die Implantation, so antwortete Frau Dr. Neumaier-Ammerer, einer gelb gefärbten, also Blaulicht von der Makula fernhaltenden IOL!

In der Augenabteilung der Krankenanstalt Rudolfstiftung ist jetzt eine prospektive randomisierte
Studie vorgenommen worden, bei der 80 Augen von 80 Patienten jeweils eine Woche und acht
Wochen postoperativ untersucht wurden. Ziel der Studie war es, herauszufinden ob Unterschiede zwischen gelben und klaren Intraokularlinsen bei unterschiedlichen Lichtstärken hinsichtlich Farbwahrnehmung, Kontrastsensitivität und Visus bestehen. Ausschlusskriterien
waren schwere Erkrankungen wie Optikusatrophie, Makuladegeneration und Glaukom sowie Menschen mit einer auffallenden Farbsinnstörung – wer die Ishihara-Tafeln nicht erkennen
kann, ist sicher kein geeigneter Proband zur Prüfung der postoperativen Farbwahrnehmung.
Implantiert wurden unterschiedliche dreiteilige und einteilige IOL in klarer wie in gelber Version.

Beim Fernvisus fand sich kein signifikanter Unterschied zwischen gelben und klaren IOL, bei der Prüfung des Nahvisus waren die Patienten mit einer klaren Kunstlinse leicht – um eine einzige Zeile – besser. Bei der Prüfung der Kontrastsensitivität fanden sich weder mit der Pelli-Robson-Methode noch mit dem CSV-1000 signifikante Unterschiede. Bei der Testung der Blendungsempfindlichkeit hatten Patienten mit gelber IOL die geringste subjektive Blendung
(bei allerdings großer Standardabweichung). Im 28Roth-Hue- Test machten Gelblinsenpatienten
unter mesopischen Bedingungen mehr Fehler, was aber unter photopischen Bedingungen nicht
nachweisbar war.

Inzwischen liegen zahlreiche weitere Studien über Farbempfinden und Kontrastsehen nach Implantation von blaulichtfilternden Intraokularlinsen vor. Eine neue Untersuchung, die von Dr. Matthias Wirtitsch (Wien) vorgestellt wurde, dokumentierte nicht nur die objektive Funktion, sondern auch den subjektiven Seheindruck, den die Patienten mit der IOL verspürten. Bei 24 Patienten wurde in je ein Auge eine klare IOL, in das andere eine gelbe, also das Blaulicht herausfilternde IOL eingesetzt. Beide Augen wurden innerhalb von vier Tagen operiert. Die wichtigste Funktion, der bestkorrigierte Fernvisus, war praktisch bei beiden Linsentypen völlig identisch, ein Visus von annähernd 1,0 war praktisch die Regel. Sowohl beim D 15-Farbtest
als auch am Anomaloskop fanden sich keine signifikanten Unterschiede; bei der Blau-Gelb- Perimetrie war der Makulaschwellenwert – bei dieser Form der Gesichtsfeldüberprüfung sicher nicht unerwartet – für die Augen mit den klaren IOL leicht höher. Bei niedriger Lichtstärke schien die Kontrastwahrnehmung mit der klaren Linse leicht besser zu sein.

Bemerkenswert war das geringe Bewusstsein der Patienten, dass sie auf einem Auge durch ein Gelbfilter blicken. Auf die Frage „In welchem Auge, glauben Sie, befindet sich die Intraokularlinse mit dem Blaulichtfilter“, gaben 21 der 24 Patienten an, überhaupt keinen Unterschied zwischen beiden Augen zu bemerken.

Die Zahl der AMD-Patienten, die eine Kataraktoperation benötigen, wird nach Einschätzung von
Dr. Simon Brunner von der Augenabteilung der Krankenanstalt Rudolfstiftung in Wien in naher Zukunft weiter ansteigen. Zum einen hat sich in vielen Ländern die Zahl der Kataraktoperationen in den letzten zehn Jahren verdoppelt, wenn nicht gar verdreifacht. Mehr als die Hälfte der AMD-Patienten leiden auch unter einer Katarakt. Immer mehr Menschen erreichen ein Alter, in dem Risikofaktoren für eine AMD prävalent sind, wie zum Beispiel Herz-/ Kreislaufleiden. Für die Progression einer AMD nach Kataraktoperation spricht eine Reihe von Studien, die u. a. ein um den Faktor 2,7 erhöhtes Risiko für eine exsudative AMD binnen eineinhalb Jahren nach der Katarakt-OP angedeutet haben. Andere Untersuchungen hingegen können einen solchen epidemiologischen Zusammenhang nicht belegen.

Wer bislang glaubte, blaues Licht sei ein reines Makulaproblem und habe zumindest mit Glaukom überhaupt nichts zu tun, wurde durch den Vortrag von Dr. Carl Erb (Berlin) eines Besseren oder vielmehr: Schlechteren belehrt. Denn von Blaulicht mit verursachte antioxidative Veränderungen
spielen sich auch im Trabekelmaschenwerk und dessen engerer anatomischen Umgebung ab. Oxidativer Stress erhöht den Abflusswiderstand im Trabekelwerk und kann zur Adhäsion von Zellen des Trabekelmaschenwerks mit Fibronektin, Laminin und Kollagenen führen. In jüngster Vergangenheit sind im Trabekelmaschenwerk oxidative DNA-Schäden nachgewiesen
worden. Schlimmer noch: Es gibt eine positive Korrelation dieser Schädigung mit der Höhe des Augeninnendrucks und dem Gesichtsfeldschaden. Unter klinischen Bedingungen, aber auch
im Tierexperiment, so fasst Dr. Erb diesen Aspekt zusammen, führt oxidativer Stress im Trabekelmaschenwerk zu erheblichen Umbauvorgängen und zu einer Erhöhung des Abflusswiderstandes.

Doch oxidativer Stress trägt auch am hinteren Augenabschnitt zur Pathogenese des Glaukoms bei. An der Netzhaut bewirkt oxidativer Stress allein oder im Zusammenhang mit einem erhöhten
Augeninnendruck eine Reduzierung von Katalase und Melatonin sowie eine Steigerung von
Lipidperoxydation und von Hitzeschock- Proteinen. Die Astrozyten in der Lamina cribrosa werden
aktiviert und exprimieren Metalloproteinase, COX-2, Tumornekrosefaktor (TNF) alpha und Transforming growth factor (TGF) beta. – Letzterer ist im Kammerwasser beim primären Offenwinkelglaukom deutlich erhöht. Und letztlich spielt oxidativer Stress eine Rolle bei bestimmten Autoimmunreaktion, die Teil des Krankheitsbildes POWG (primäres Offenwinkelglaukom) zu sein scheinen: die TZell- Aktivierung, die bis um das sechsfache gesteigerte TNFalpha- Sekretion und der Anstieg von Serum- Antikörpern gegen Glutathion- S-Transferase.

Kann Blaulicht, so fragte Dr. Erb, den oxidativen Stress im Glaukomauge verstärken? Blaulicht
führt zu einem photochemischen Schaden, es induziert eine Apoptose in Retina und RPE
und es hemmt die mitochondriale Atmungskette. Oxidativer Stress ist beim Glaukom an mehrere Loci evident: im Kammerwasser und im Trabekelmaschenwerk, in der Retina und in der Lamina cribrosa. Die Last an freien Radikalen und an reaktiven Sauerstoffspezies wird hingegen durch eine Blaulichtfilterlinse deutlich gemindert – was beim Glaukompatienten mehr noch als beim „reinen“ Kataraktpatienten prognostisch bedeutsam sein dürfte.

Patienten mit Uveitis sind für den Kataraktchirurgen oft eine besondere Herausforderung,
muss man doch in hohem Maße mit postoperativen Komplikationen rechnen. Der Frage, ob der bei diesen Problemfällen implantierte Linsentyp einen Einfluss auf den „Outcome“ hatte, war eine Forschergruppe von der Universitätsklinik für Augenheilkunde in Wien nachgegangen, deren Ergebnisse Dr. Roman Dunavoelgyi – aus der Arbeitsgruppe Prof. Dr. Claudette Abela-Formanek – auf dem Budapester Symposium vortrug. Bei derart problematischen Patienten kommt der Biokompatibilität des Implantats eine hohe Bedeutung zu. Sowohl IOL-Material und -Design
bestimmen diese Verträglichkeit mit als auch die benutzte OPTechnik. Unterschieden wird zwischen einer uvealen Biokompatibilität, die sich – im negativen Fall – vor allem durch eine zelluläre Reaktion auf der IOL-Oberfläche manifestiert, und eine kapsuläre Biokompatibilität,
von der das Ausmaß der Kapselfibrose abhängig ist. Typische postoperative Komplikationen
bei uveitischen Patienten nach einer Kataraktoperation sind die Kapselphimose und die Dezentrierung der IOL, aber auch hintere Synechien, Membranen auf der Oberfläche der IOL und wiederkehrende Regenerate.

Die Wiener Arbeitsgruppe setzte fünf unterschiedliche IOL-Typen bei uveitischen Kataraktpatienten ein. Dies waren hydrophile und hydrophobe Acryllinsen sowie Silikonlinsen,
mit runder und mit scharfer Optikkante. Bei der Auswertung zeigte sich, dass alle Linsen eine
gute uveale Biokompatibilität und eine gute Zentrierung aufwiesen. Hydrophile IOL gingen indes mit geringeren zellulären Reaktionen in Augen mit anhaltender chronischer Entzündung einher als hydrophobe IOL und als Silikonlinsen. Eine besondere und positive Bedeutung kommt offenbar der Heparinbeschichtung hydrophiler Linsen zu – diese Augen wiesen eine besonders geringe Inzidenz hinterer Synechien auf.

Grundsätzlich sind folgende Empfehlungen zu treffen:
• Hydrophile Acryllinsen sind besonders für Patienten mit starker Vorderkammerreaktion geeignet
• Bei Patienten mit starker Vorderkammerreaktion und aktiver Uveitis sollten keine hydrophoben
Acryllinsen zum Einsatz kommen.
• Keine Silikonlinsen in Augen mit posteriorer Uveitis.

Die gegenwärtige, nicht zuletzt durch den Leistungsstandard der modernen Medizin mögliche Lebenserwartung macht es mehr als wahrscheinlich, dass man ein Alter erreicht, in dem eine AMD aufzutreten pflegt. Doch das Leben ist kein Marathonlauf mit dem unausweichlichen
Ziel der Makuladegeneration. Die Ophthalmologie des frühen 21. Jahrhunderts scheint auf dem Weg zu sein, die Alterung des Auges vielleicht doch schon bei Kilometer 30 enden zu lassen.